Contexte
Demande de TEP-TDM standard pour caractérisation d’opacités pulmonaires chez un patient de 65 ans.
Sur les coupes cervico-thoraciques, nous retrouvons fortuitement une lésion graisseuse située en arrière du muscle sous-scapulaire droit, en position sous-aponévrotique, mesurant approximativement 6 x 3 cm sur les coupes axiales, avec un SUVmax élevé (SUVmax 10,6).
À noter également la présence de multiples opacités nodulaires pulmonaires intensément hypermétaboliques.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
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Réponse détaillée : Liposarcome
Dans ce cas de figure, le premier diagnostic urgent à évoquer est un liposarcome dédifférencié, une tumeur maligne des tissus mous dérivée des cellules graisseuses.
Un hibernome est également une possibilité, compte tenu du caractère et de la localisation de la lésion.
Cependant, en raison de la présence concomitante d’opacités pulmonaires, le diagnostic prioritaire à considérer reste le liposarcome, notamment en raison de son potentiel métastatique.
Aspects en TEP-TDM selon le type de liposarcome
| Sous-type de liposarcome | Fixation FDG en TEP | Commentaires |
|---|---|---|
| Bien différencié | Faible ou absente | Souvent peu métaboliquement actif, difficile à détecter en TEP seule. |
| Dé-différencié | Forte | Activité FDG élevée → très utile pour la détection. |
Difference lipome vs liposarcome en TDM
| Caractéristique | Lipome (bénin) | Liposarcome (malin) |
|---|---|---|
| Densité | Homogène, densité graisseuse pure (-100 à -120 UH) | Majoritairement graisseuse, mais souvent hétérogène |
| Contours | Bien définis, réguliers, encapsulés | Mal définis, parfois infiltrants |
| Composantes solides | Absentes ou très fines (cloisons < 2 mm) | Présence de cloisons épaisses (> 2 mm), nodules ou composantes solides |
| Prise de contraste | Très faible ou absente | Prise de contraste possible dans les zones solides |
| Taille | Souvent petite | Souvent > 5 cm, parfois très volumineux |
| Effet de masse | Rarement marqué | Parfois important, possible compression des structures adjacentes |
| Topographie | Superficiel (sous-cutané) | Souvent profond (rétro-péritonéal, intra-musculaire) |
Notamment, ce qui doit orienter le diagnostic, c’est l’aspect un peu hétérogène de la masse graisseuse, avec des zones plus denses, ainsi que la valeur élevée du SUVmax.
Chez notre patient, la présence d’opacités pulmonaires suspectes renforce l’hypothèse de lésions secondaires, compatibles avec des métastases.
Indices en faveur d’un liposarcome :
Cloisons épaisses et nodulaires visibles à l’intérieur d’une masse graisseuse.
Composante tissulaire non graisseuse au sein de la lésion.
Taille > 10 cm (suspicion renforcée).
Localisation rétro-péritonéale ou intra-thoracique profonde.
Diagnostics différentiels à proposer
Tumeur desmoïde (fibromatose agressive)
TDM : masse tissulaire bien définie, non graisseuse.
TEP : fixation FDG modérée.
Peut simuler un liposarcome dédifférencié lorsqu’elle infiltre les muscles.
Métastase graisseuse rare / sarcome métastatique
TDM : masse mixte avec composantes solides et graisseuses.
TEP : fixation FDG souvent élevée.
Doit être évoqué si patient a antécédent oncologique.
| Critère | Liposarcome | Diagnostiques différentiels |
|---|---|---|
| Fixation FDG élevée | Oui (surtout dédifférencié, pléomorphe) | Tumeurs agressives, inflammation |
| Composante graisseuse + solide | Fréquente | Tératome, hématome organisé |
| Cloisons épaisses / nodules intra-masse | Spécifique | Rare dans lipome ou panniculite |
| Localisation rétro-péritonéale | Typique | Tératome, tumeur desmoïde possibles |
| Antécédents oncologiques | Non spécifique | Métastases à évoquer |
Point clefs à retenir
Un lipome pur est une tumeur graisseuse homogène, bien encapsulée, sans signe de malignité et sans fixation à la TEP. Dès que l’on observe une hétérogénéité, des cloisons épaisses ou des zones solides associée à une fixation intense du radiotraceur on doit suspecter un liposarcome. Un IRM doit etre proposé pour affiner le diagnostique differencié la lésion des autres tumeurs aggresives . Une biopsie reste indispensable pour le diagnostic définitif.
Bibliographie
Baffour FI, Wenger DE, Broski SM. 18F-FDG PET/CT imaging features of lipomatous tumors. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2020 Feb 25;10(1):74-82. PMID: 32211221; PMCID: PMC7076300.
