Contexte
Patient de 76 ans hospitalisé pour suspicion d’endocardite infectieuse sur valve bioprothétique aortique.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
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Réponse détaillée : Endocardite infectieuse positive
Il y a eu un échec de régime, mais malgré cela, on observe une fixation intense et hétérogène de la valve bioprothétique aortique. Cette hyperfixation persiste sur les images non corrigées de l’atténuation. Elle présente une disposition en cocarde, centrée sur la face postéro-inférieure de la prothèse.
Une extension à la valve mitrale est suspectée. Au vu de l’imagerie, un abcès du trigone est fortement envisagé.
Par ailleurs, la TEP montre une infiltration des tissus sous-cutanés et des parties molles du pied gauche et de la cheville gauche, associée à des collections et des ulcérations péri-cutanées.
On note également la présence probable d’un escarre dans la région sacro-coccygienne, pouvant représenter un point de départ cutané de l’infection.
Apport de la TEP TDM 18F-FDG dans le diagnostic d’Endocardite infectieuse
La TEP-TDM (Tomographie par Émission de Positons couplée à la Tomodensitométrie) est une imagerie fonctionnelle utilisée en complément dans le diagnostic d’endocardite infectieuse, surtout lorsque les résultats des examens classiques sont douteux ou négatifs malgré une forte suspicion clinique.
Principes :
Utilise le FDG (fluorodésoxyglucose) marqué au 18F, un analogue du glucose capté par les cellules inflammatoires et infectieuses.
L’inflammation/infection active consomme plus de glucose → hyperfixation du FDG visible à la TEP.
| Situation clinique | Intérêt de la TEP-TDM |
|---|---|
| Endocardite sur prothèse valvulaire | Sensibilité ++, souvent ajoutée aux critères de Duke modifiés (ESC 2015). |
| Endocardite sur dispositif intracardiaque (pacemaker, DAI…) | Pour rechercher des foyers infectieux sur les sondes ou dans les poches. |
| Bilan d’extension | Recherche d’embols septiques, foyers secondaires (rate, colonne, etc.). |
| Cas douteux / hémocultures négatives | Aide au diagnostic en présence de signes cliniques mais sans preuve directe. |
Les recommandations européennes (ESC 2015) et françaises (SPILF) intègrent la TEP-TDM comme outil complémentaire aux hémocultures, échographies (ETO/ETT) et critères de Duke.
Précision sur le régime cardiaque
Il a pour objectif de réduire la captation myocardique physiologique de FDG (glucose), pour que la fixation au niveau cardiaque reflète uniquement une inflammation ou infection pathologique (endocardite, infection de prothèse valvulaire, infection de dispositif intracardiaque…).
Actuellement au centre Henri Becquerel nous réalisons le régime comme suit :
24 heures avant l’examen :
Régime pauvre en glucides et riche en lipides/protéines :
Aliments autorisés :
Viandes, poissons, œufs
Fromages, beurre, huile, avocat, noix
Légumes verts (avec modération)
Aliments interdits :
Pain, pâtes, riz, pommes de terre
Sucreries, fruits, jus de fruits
Lait, yaourts, sodas, alcool
6 heures avant l’examen :
Jeûne strict (ni aliments ni boissons sucrées) — seules l’eau ou les boissons non caloriques sont autorisées.
Cela induit un métabolisme lipidique (kétose) et limite la captation cardiaque de glucose.
Diagnostics differentiels
Fixation physiologique du myocarde
Cause : métabolisme normal du glucose par les cellules myocardiques.
Apparence : fixation diffuse, homogène sur tout le myocarde.
Différenciation :
Régime cardiaque mal respecté.
Ne pas confondre avec une fixation focale (infection).
S’atténue après régime lipidique + jeûne.
Inflammation stérile post-chirurgicale
Cause : réaction inflammatoire sans infection après chirurgie cardiaque (valvulaire ou pose de matériel).
Apparence : fixation focale au site opératoire, parfois étendue à la ligne de suture.
Différenciation :
Chronologie importante : ≤ 3 mois post-opératoire = fréquent et bénin.
Surveillance par imagerie répétée si doute.
Thrombus aseptique sur matériel (pacemaker, valve, stent…)
Cause : caillot ou végétation non infectieuse.
Apparence : masse visible en échographie, sans fixation FDG ou très faible.
Différenciation :
Pas de captation significative au FDG.
Absence de syndrome inflammatoire systémique.
Myocardite ou péricardite
Apparence :
Myocardite : fixation diffuse ou multifocale dans le myocarde.
Péricardite : fixation linéaire ou en bande au niveau péricardique.
Différenciation :
Lésion diffuse (vs. endocardite souvent focale).
Contexte viral, auto-immun ou post-infarctus.
Artefacts liés au matériel prothétique
Cause : effet de halo ou artefact de reconstruction autour de métal (valves, sondes).
Apparence : pseudo-fixations en périphérie du champ.
Différenciation :
Corrigé avec une bonne co-registration TEP/CT.
Analyse critique des coupes TDM seule.
Tissu de granulation ou fibrose chronique
Apparence : fixation faible ou modérée, stable dans le temps.
Différenciation :
Absence de signes cliniques ou biologiques d’infection active.
Évolution stable à distance d’une chirurgie (> 3-6 mois).
| Diagnostic différentiel | Fixation FDG | Localisation | Aide au diagnostic |
|---|---|---|---|
| Fixation physiologique | Diffuse homogène | Myocarde | Régime mal respecté |
| Inflammation stérile post-op | Focale ou linéaire | Prothèse récente | < 3 mois post-chirurgie |
| Thrombus aseptique | Absente ou très faible | Valve ou sonde | Echo + absence de syndrome inflammatoire |
| Myocardite | Diffuse ou multifocale | Myocarde | Contexte viral, douleurs thoraciques |
| Péricardite | Linéaire | Péricarde | Syndrome inflammatoire + douleur |
| Artefacts métal | Fausse fixation | Autour des dispositifs | Corrélation TDM |
| Tissu de granulation | Faible | Prothèse ancienne | Chronique, stable |
Point clefs à retenir
La TEP au 18F-FDG constitue un outil précieux dans l’évaluation d’une suspicion d’endocardite infectieuse, en apportant des informations tant pour le diagnostic — en particulier sur valves bioprothétiques ou mécaniques — que pour l’identification d’éventuels foyers infectieux à distance (portes d’entrée, complications secondaires).
Cependant, certaines limites doivent être prises en compte :
Risque de faux négatifs en cas d’antibiothérapie débutée depuis plus de 15 jours.
Risque de faux positifs si le matériel a été implanté depuis moins de 3 mois — dans ce contexte, il est souvent préférable de recourir à une scintigraphie aux polynucléaires neutrophiles marqués.
Très spécifique pour les valves natives, mais moins sensible dans ce contexte par rapport aux valves prothétiques.
Importance du respect strict du régime hypoglucidique préalable à l’examen pour limiter la captation physiologique myocardique et améliorer la qualité de l’analyse cardiaque.
Bibliographie
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