Contexte
Patient suivi pour une pathologie de type X. La TEP-TDM met en évidence une fixation intense au niveau d’un épaississement pleural diffus, s’étendant de manière diffuse dans le médiastin ainsi que dans le péricarde. Une infiltration péritonéale est également présente.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
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Réponse détaillée : Mésotheliome Pleurale
Le diagnostic à évoquer est un Mésotheliome pleural , l’atteinte pleural reste assez typique.
Le mésothéliome pleural est un cancer rare et agressif qui prend naissance dans la plèvre (membrane entourant les poumons), généralement lié à une exposition à l’amiante.
Intérêt de la TEP-TDM dans le mésotheliome pleural
Évaluation de l’extension locale et à distance :
Détection de l’envahissement des structures thoraciques : paroi, diaphragme, médiastin.
Identification d’éventuelles métastases (ganglions, foie, os, etc).
Caractérisation métabolique de la tumeur :
Forte captation du traceur (18-FDG) suggère une activité tumorale importante.
Permet de différencier tissu tumoral actif vs. fibrose ou inflammation.
Aide au staging (classification TNM) :
T (tumeur) : extension locale.
N (ganglions) : atteinte ganglionnaire médiastinale ou hiliaire.
M (métastases) : atteinte à distance.
Guidage de la biopsie :
Ciblage des zones les plus métaboliquement actives.
Évaluation de la réponse au traitement :
Comparaison de la captation avant et après chimiothérapie ou immunothérapie.
Sémiologie en TEP TDM
Épaississement pleural diffus ou nodulaire avec captation intense du 18-FDG.
Effet de masse sur le poumon adjacent, parfois avec collapsus partiel.
Extension pariétale possible (muscles intercostaux, côtes, diaphragme).
Adénopathies médiastinales ou hilaires hypermétaboliques.
Absence ou présence de métastases selon le stade.
Caractéristiques en TDM
Épaississement pleural
Diffus ou nodulaire, souvent irrégulier.
Prédominance unilatérale, plus fréquent sur le côté droit.
Épaississement souvent > 1 cm d’épaisseur.
Atteinte du feuillet pariétal > viscéral.
Atteinte circonférentielle (en “manchon”)
Aspect en coiffe pleurale engainant le poumon, parfois de manière circulaire.
Souvent associé à une perte de volume du poumon sous-jacent.
Envahissement des structures adjacentes
Infiltration des :
Fissures interlobaires
Paroi thoracique
Diaphragme
Médiastin (possible envahissement des gros vaisseaux ou du péricarde)
Érosion costale dans les formes évoluées.
Épanchement pleural
Fréquent (mais non spécifique), souvent modéré à abondant.
Peut être hémorragique ou récidivant malgré drainage.
Un épanchement pleural unilatéral inexpliqué chez un patient âgé doit faire évoquer ce diagnostic.
Adénopathies
Ganglions médiastinaux ou hilaires peuvent être présents, mais moins fréquents et moins volumineux qu’avec d’autres cancers (ex. carcinome bronchique).
Calcifications pleurales
Parfois visibles si plaques pleurales d’origine amiante (témoins d’exposition passée).
Mais le mésothéliome lui-même ne se calcifie pas.
Comparaison TEP-TDM : Mésothéliome pleural vs atteinte bénigne
| Caractéristique | Mésothéliome pleural (malin) | Atteinte bénigne (inflammatoire, amiante, infectieuse) |
|---|---|---|
| Captation du FDG | Forte et hétérogène, SUVmax souvent > 5 | Faible à modérée, SUVmax < 2,5 |
| Distribution de la captation | Nodulaire ou diffusement intense, parfois asymétrique | Diffuse et régulière, souvent symétrique |
| Épaississement pleural | Épais, nodulaire, irrégulier, parfois circonférentiel | Fin, lisse ou modéré, non nodulaire |
| Extension aux structures voisines | Possible invasion du diaphragme, paroi, médiastin | Aucune infiltration des structures adjacentes |
| Épanchement pleural | Fréquent, souvent réfractaire | Fréquent mais souvent réversible |
| Plaques pleurales calcifiées | Souvent associées (témoins d’amiante) | Présentes également, sans caractère tumoral |
| Adénopathies hypermétaboliques | Parfois présentes | Rares ou absentes |
Diagnostics différentiels du mésothéliome pleural en TEP-TDM
| Diagnostic | Caractéristiques en TEP-TDM | Particularités clés |
|---|---|---|
| Métastases pleurales | Hypercaptation FDG souvent intense, nodulaire | Antécédent de cancer connu (sein, poumon, etc.) |
| Pleurésie inflammatoire ou infectieuse | Captation modérée, diffuse, peu nodulaire | Symptômes infectieux, réversibilité |
| Plaques pleurales bénignes (amiante) | Faible ou absence de captation FDG | Épaississement fin, souvent calcifié |
| Empyème pleural | Captation inflammatoire intense mais diffuse | Présence de liquide purulent, signes cliniques infectieux |
| Carcinome pulmonaire avec envahissement pleural | Hypercaptation intense au niveau pleural et tumoral | Masse pulmonaire associée visible au scanner |
| Tuberculose pleurale | Captation modérée, parfois focale | Contexte endémique, signes cliniques et biologiques spécifiques |
| Lymphome pleural | Hypercaptation modérée à intense | Souvent masse médiastinale associée |
| Sarcome pleural | Rare, captation FDG élevée | Difficulté diagnostique, nécessite biopsie |
Points clés à retenir
Le mésothéliome est une pathologie grave due à l’exposition à l’amiante. La TEP-TDM joue un rôle important puisqu’elle permet de quantifier l’activité métabolique au sein des modifications pleurales induites par cette exposition. Une fixation intense au niveau d’un épaississement pleural chez un patient en surveillance pour exposition à l’amiante doit faire suspecter une transformation maligne en mésothéliome. La TEP-TDM permet également de réaliser le bilan d’extension de la maladie et d’identifier les sites de biopsie.
Bibliographie
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