Contexte
Patiente de 77 ans réalisée une TEP-TDM dans le cadre d’un syndrome inflammatoire persistant avec arthralgies d’horaire inflammatoire.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
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Réponse détaillée : Vascularite à gros vaisseaux
Dans ce cas de figure, il faut évoquer une vascularite à gros vaisseaux sans atteinte articulaire associée.
Nos images mettent en évidence un hypermétabolisme intense d’un épaississement circonférentiel des parois aortiques et carotidiennes.
On observe également, à moindre mesure, une hypercaptation des artères sous-clavières, iliaques primitives, externes et fémorales bilatérales.
Cependant, aucune fixation significative n’a été retrouvée au niveau des articulations des ceintures scapulaires et pelviennes.
Les deux principaux diagnostics à évoquer sont :
Artérite de Takayasu (patients jeunes, < 40 ans)
Artérite à cellules géantes (ACG) ou maladie de Horton (patients > 50 ans)
La TEP-TDM au ¹⁸F-FDG est un examen clé pour le diagnostic, la cartographie de l’inflammation vasculaire et la surveillance thérapeutique.
La physiopathologie repose sur la captation du ¹⁸F-FDG par les cellules inflammatoires (macrophages activés) présentes dans la paroi artérielle ; l’intensité de la fixation dépend de l’activité inflammatoire.
Aspects TEP-TDM caractéristiques d’une Vascularite
| Critère | Description |
|---|---|
| Fixation FDG | Circonférentielle, pariétale, continue ou segmentaire |
| Distribution | Aorte thoracique et abdominale, artères sous-clavières, carotides, iliaques |
| Intensité de fixation | Modérée à forte (souvent > foie) |
| TDM | Épaississement pariétal, sans calcification dans les formes précoces |
| Score visuel | Comparaison avec le foie (score ≥ 2 = significatif) |
Différencier les deux vascularites à gros vaisseaux
| ACG (Horton) | Takayasu | |
|---|---|---|
| Âge | > 50 ans | < 40 ans |
| Zones atteintes | Aorte, sous-clavières, carotides | Aorte, tronc brachiocéphalique, artères rénales |
| Fixation FDG | Diffuse, modérée à intense | Plus segmentaire, parfois intense |
| Associé à | Polymyalgie rhumatismale | Claudication, HTA rénovasculaire |
Score de visualisation FDG (semi-quantitatif)
L’interprétation est principalement visuelle, mais un score quantitatif peut également être utilisé, en prenant comme référence le bruit de fond hépatique. Ce score est surtout utile pour évaluer la réponse thérapeutique.
| Score | Fixation FDG artérielle comparée à | Interprétation |
|---|---|---|
| 0 | Moins que le médiastin | Négatif |
| 1 | Égal au médiastin | Équivocal |
| 2 | Égal au foie | Compatible |
| 3 | Supérieur au foie | Fortement évocateur |
Diagnostics differentiels
| Diagnostic | Aspect FDG | Différenciation clé |
|---|---|---|
| Athérosclérose | Fixation focale, discontinue | Localisée aux bifurcations, calcifications |
| Infection vasculaire (anévrisme infecté) | Fixation focale + signes systémiques | Signe de masse, fièvre, hémocultures + |
| Dissection aortique | Pas de fixation FDG (sauf si complication) | TDM plus spécifique |
| Tumeurs périartérielles | Fixation tissulaire extravasculaire | Masse, aspect tumoral |
La TEP-TDM est très utile pour évaluer la réponse thérapeutique. Elle aide notamment à la décision de diminution ou d’arrêt des corticoïdes en fonction de la réduction (ou de la stabilité) de la fixation FDG sous traitement, pouvant aller jusqu’à une disparition complète.
Il est important de noter que la normalisation biologique ne reflète pas toujours la guérison à l’imagerie.
Point clefs à retenir
L’image d’une vascularite à gros vaisseaux est assez typique en médecine nucléaire et il est important de la connaître, car les demandes de recherche de vascularite sont des indications fréquentes en TEP-TDM.
Tout épaississement diffus des artères des gros vaisseaux doit faire évoquer ce diagnostic, notamment s’il est associé à un syndrome inflammatoire.
La TEP-TDM au ¹⁸F-FDG est donc un outil central dans la prise en charge des vascularites à gros vaisseaux, aussi bien :
Au diagnostic initial (cartographie lésionnelle) ;
Pour la différenciation avec d’autres pathologies (athérosclérose, infection) ;
Que dans le suivi de l’activité inflammatoire.
Bibliographie
Abdul Jalil N, Abdul Rahim N, Md Shalleh N, Rossetti C. 18F-FDG positron emission tomography/computed tomography and the “underground map” appearance in imaging Horton’s arteritis. Singapore Med J. 2008 Jul;49(7):e178-82. PMID: 18695852.
Gheysens O, Jamar F, Glaudemans AWJM, Yildiz H, van der Geest KSM. Semi-Quantitative and Quantitative [18F]FDG-PET/CT Indices for Diagnosing Large Vessel Vasculitis: A Critical Review. Diagnostics (Basel). 2021 Dec 14;11(12):2355. doi: 10.3390/diagnostics11122355. PMID: 34943593; PMCID: PMC8700698.
